Los avances médicos y tecnológicos abrieron el debate sobre la necesidad de evaluar medicamentos e intervenciones sanitarias con el análisis de múltiples criterios, como las necesidades de la enfermedad, los resultados comparativos de medicamentos, el tipo de beneficio farmacológico y las consecuencias económicas de las terapias, entre otros.
En pleno debate sobre cómo conjugar innovación y sostenibilidad con las necesidades de los pacientes, la utilización del análisis multicriterio en el ámbito sanitario se presenta como una metodología que puede dotar al proceso de decisión de una mayor transparencia, consistencia y legitimidad.
Criterios principales como la cantidad de personas que afecta una enfermedad, la severidad de esa afección, los resultados comparativos de medicamentos, el tipo de beneficio farmacológico, el conocimiento y las consecuencias económicas de las terapias no siempre son tenidos en cuenta o, al menos, no de manera integral y sistematizada.
En los últimos años se han propuesto distintos métodos para salir del esquema “pago por resultados” y definir el concepto de “valor” de un medicamento o intervención sanitaria. En la medición de ese “valor”, la evaluación económica costo-efectividad o costo-beneficio sigue siendo el método de referencia para maximizar la salud de la población con los recursos disponibles, pero sin explicar cómo se tienen en cuenta esos criterios y qué peso e importancia relativa tienen en la decisión.
Una nueva mirada
En ese escenario se sitúa el ADMC (Análisis de Decisión Multicriterio o, en inglés, MCDA, Multicriteria Decision Analysis), un conjunto de técnicas que hace varios años se aplican fuera del ámbito de la salud, en temáticas de medioambiente o energía, por ejemplo, y en los últimos cinco años comenzaron a ser utilizadas de manera creciente por especialistas de la salud en España, Italia, Bélgica, Israel, y también en América, con algunas primeras experiencias en Colombia, Chile y República Dominicana.
Este análisis aporta una nueva mirada para resolver problemas complejos en salud, y es una herramienta que puede resultar indispensable para alcanzar las metas de salud, cuyos sistemas sanitarios cuentan con pocos recursos frente a enfermedades cada vez más costosas.
Los criterios están relacionados con los atributos que se van configurando para un determinado valor, por ejemplo, la cantidad de personas afectadas por una enfermedad, la severidad de esa enfermedad y su impacto en la sociedad, la adversidad de los tratamientos. De manera explícita, permite tener en cuenta un amplio rango de dimensiones a la hora de evaluar y tomar una decisión acerca de una intervención sanitaria, más allá de los tradicionales de eficacia, seguridad y precio, presentes en la evaluación costo-efectividad, que pueden no ser suficientes especialmente en el caso de enfermedades como el cáncer y las denominadas raras o poco frecuentes, o ante el aumento de las asociaciones de fármacos para tratar a los pacientes.
En España, por caso, los mensajes sobre la necesidad de determinar el “valor” de los medicamentos para garantizar la sostenibilidad llegan cada vez con más fuerza desde el área de la oncología. Los expertos reunidos en el Primer Congreso de Calidad en Oncología organizado en noviembre de 2019 por la Fundación ECO, destacaron que para medir el beneficio clínico se deben tener en cuenta nuevos criterios y combinarlos con los tradicionales.
Una herramienta de ayuda
El análisis multicriterio es una herramienta de ayuda que permite valorar también criterios como el impacto en la calidad de vida y el bienestar del paciente en el diseño de ensayos clínicos o ante necesidades médicas urgentes no cubiertas en enfermedades crónicas que merman la autonomía del paciente, o aquellas que amenazan la vida. También como técnica de apoyo para evaluar aspectos como la prevención o la reducción de riesgos, la adherencia o la valoración del impacto presupuestario a largo plazo, teniendo en cuenta variables como la reincorporación de los pacientes a la vida laboral o un uso menos intensivo de los servicios sanitarios.
Es que las decisiones sanitarias están siendo influenciadas por varios factores: los cambios demográficos de las últimas décadas que modificaron las necesidades de las personas, debido no sólo al envejecimiento sino a un verdadero cambio del patrón epidemiológico hacia enfermedades no transmisibles, de larga duración y gran impacto sobre la calidad de vida de quienes las sufren y sus familias; y también por los grandes avances en materia de diagnósticos, tratamientos y los costos de la asistencia sanitaria que derivan de ellos.
Especialistas en el campo de la economía de la salud coinciden que si bien el uso del ADCM comenzó con los llamados medicamentos huérfanos -los no desarrollados ampliamente por la industria farmacéutica-, es necesaria su aplicación para todo tipo de patologías, ya que permite contemplar el valor holístico -abarcativo, globalizador- de las tecnologías sanitarias, explicitando la importancia de cada elemento considerado.
Más transparencia y solidez
Entre sus fortalezas, el ADCM es un método que tiene relevancia tanto para el sector público como para el privado; considera un amplio rango de criterios; divide el problema en piezas manejables; mejora la transparencia, solidez y rendición de cuentas y ayuda a encontrar un lenguaje común, entre otras ventajas. Entre sus limitaciones, aparecen el riesgo de doble contabilización, la generalización de los resultados o posibles conflictos de interés.
Al comparar el análisis multicriterio con el esquema tradicional de costo-efectividad, los expertos apuntan que los criterios puramente económicos “ya no valen” y que no existe un indicador universal que permita reasignar recursos como una fórmula válida para todas las innovaciones y en todos los supuestos.
Por eso, explican que los resultados en salud son diferentes para las distintas enfermedades y tratamientos y que es difícil compararlos en una única medida. Por ejemplo, un tratamiento para el carcinoma renal frente a otro para un melanoma tiene diferentes medidas de resultado clínico porque, además de la supervivencia, el criterio del beneficio de los tratamientos actuales, años de vida y calidad de vida, no son suficientes.
En pos de conciliar ventajas y desventajas, los entendidos en la materia aclaran que el ADCM no es una solución mágica ni una panacea para responder al reto del “valor” de un fármaco. En ese sentido, el trabajo plasmado en el libro “El Análisis de Decisión Multicriterio en el ámbito sanitario: utilidad y limitaciones para la toma de decisiones” -impulsado por la Fundación Weber, con sede en Madrid, y el grupo farmacéutico italiano Chiesi- plantea que esta nueva metodología “puede ayudar a estructurar y reflexionar sobre las decisiones, pero en ningún caso sustituye a la toma de decisión, sino que es una herramienta más (complementaria) de la que los decisores sanitarios pueden valerse para ordenar sus ideas, entender otras aproximaciones y apoyar sus decisiones finales”.
Manuel Espinoza Sepúlveda, médico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), máster en Economía de la Salud y ex consultor en el Ministerio de Salud de Chile. Rubén Rojas Payacán, ingeniero comercial, máster en Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Universidad de York y asesor del Ministerio de Salud de Chile. “El Análisis de Decisión Multicriterio en el ámbito sanitario: utilidad y limitaciones para la toma de decisiones” (Néboa Zozaya González, Juan Oliva Moreno y Álvaro Hidalgo Vega, con el patrocinio de Chiesi y Fundación Weber, diciembre 2018). Primer Congreso de Calidad en Oncología (Fundación ECO, Madrid, España, noviembre 2019).
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